„Wir haben für jeden einzelnen Bewohner Verantwortung“

Dritter Fachtag der Samariterstiftung zum Thema Mangelernährung / Fortbildungsreihe abgeschlossen

„Wunsch und Wirklichkeit“ lautete der Untertitel des dritten Fachtages zum Thema „Mangelernährung“, zu dem die Samariterstiftung dieser Tage eingeladen hatte. Ziel war, die unterschiedlichen Positionen von Medizin, Verwaltung, Angehörigen und Pflegeprofis darzustellen und allen Akteuren ein Forum zu bieten. „Wir wollen aber auch untereinander mehr ins Gespräch kommen und die Sichtweise der jeweiligen Partner kennen lernen“, so Organisator Jürgen Uhl, Referent Altenhilfe der Samariterstiftung. Das sei deshalb heute besonders wichtig, da die Umsetzung von im Einzelfall notwendigen Maßnahmen zur künstlichen Ernährung, wie etwa das Setzen einer Magensonde, im Pflegealltag durch die zahlreiche Rahmenbedingungen alles andere als einfach geworden sei. Der Fachtag schließt eine dreiteilige Fortbildung ab, bei der es im ersten Teil um Grundlagen zum Thema Mangelernährung und im zweiten Teil überwiegend um rechtliche Aspekte gegangen war.

In seinem Eingangsreferat wies der Mediziner Dr. Ernst Bühler von den Städtischen Kliniken Esslingen darauf hin, dass Mangelernährung weit verbreitet sei und für die Betroffenen gravierende Folgen habe. Er machte sich dafür stark, dass der Ernährungszustand alter Menschen, die in Pflegeheimen leben, routinemäßig erfasst wird. „Das muss eine Selbstverständlichkeit sein“, so Bühler wörtlich. Dazu gehört für ihn auch, Trink- und gegebenenfalls auch Sondennahrung frühzeitig zu beginnen, wenn es Hinweise auf eine Mangelernährung gibt. „Eine solche Ernährungstherapie verbessert die Lebensqualität“, machte er deutlich. Wichtig sei jetzt, „die Bewusstseinsbildung in der Ärzteschaft zu verstärken“. Auch wenn entsprechende Fortbildungen „oft frustrierend seien, weil wenig Interesse besteht“, gelte es, am Thema dran zu bleiben. „Wir brauchen einen langen Atem und müssen die niedergelassenen Ärzte noch ins Boot holen“, so Bühler. Dabei sehe der den Medizinischen Dienst als wichtigen Kooperationspartner, der über die Prüfung der Heime hinaus wichtig für die Bewusstseinsbildung sei.

Versorgung alter Menschen oft nicht optimal

Dass die Ernährung und Flüssigkeitsversorgung in Pflegeheimen oftmals nicht optimal ist, darauf wies Jürgen Brüggemann vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen hin. Laut einer Studie aus dem Jahr 2003 fänden sich in bis zu 41 Prozent der untersuchten Heime Auffälligkeiten, etwa die Tatsache, dass oft das Gewicht der alten Menschen überhaupt nicht oder nur selten ermittelt wird. Oft liege es auch daran, dass die EDV-Dokumentation nicht einsatzfähig sei und nur noch wenig auf dem Papier festgehalten werde. „Das ist durchaus auch bei Heimen so, die äußerlich einen guten Eindruck machen und deren Bewohner sich sehr zufrieden zeigen“, so der Referent. So fehle es an der Rücksprache mit dem Arzt, werde zwar ein Trinkprotokoll geführt – aber im Anschluss nicht ausgewertet oder keine Mindesttrinkmenge festgelegt. Bei Qualitätsprüfungen von Seiten des Medizinischen Dienstes wird nach Aussage von Brüggemann jetzt die Hauswirtschaft und die soziale Betreuung stärker mit einbezogen, da diese in Zeiten von Hausgemeinschaften enger zusammenarbeiten. Weiter schaue man danach, ob es für Demenzkranke ein bedarfsgerechtes Speiseangebot gebe. Dabei werde die Partnerschaft bei der Zusammenarbeit mit den Pflegeheimen groß geschrieben, so der Referent.

Jürgen Brüggemann machte aber auch deutlich, dass die Pflegeheime nicht das kompensieren können, was im Vorfeld in der häuslichen Umgebung schon falsch gelaufen ist. Für wichtiger, als sich an einem festgelegten Richtwert zu orientieren, halte er es, „sich überhaupt Gedanken zu machen, wann was passieren muss“, um Mangelernährung zu verhindern. Wolle man schon frühzeitig auf Probleme aufmerksam werden, dann gehe das nicht ohne verbindliche Regelungen. Auch müsse man sehen, dass auch bei den Ärzten Mangelernährung erst so langsam zu einem wichtigen Thema werde. Der Vertreter des Medizinischen Dienstes machte sich auch für eine andere Herangehensweise stark: „Wir sollten auch akzeptieren, dass ‚Fingerfood’ auch ohne Besteck, mit den Händen gegessen werden darf“. Beim „eat by walking“ gehe es darum, dort Essen anzubieten, wo die Menschen sich gerade aufhalten. Insbesondere bei Demenzkranken ist es nach Brüggemann wichtig, energiereiche Kost anzubieten und dabei die Ernährungspyramide durchaus einmal auf den Kopf zu stellen. Warum also nicht einmal das Mittagessen mit dem Nachtisch beginnen?

Kritik an Einsatz der Magensonde

Kritisch äußerte sich Horst Wahl von der AOK Baden-Württemberg zur Versorgung über eine Magensonde. Die werde, so sein Eindruck, „viel zu oft und auch zu früh angelegt“. Er selbst gehe davon aus, dass die Sonde im Pflegealltag auch missbraucht werde. Zugleich machte er den begrenzten Einfluss der Krankenkassen beim Thema Mangelernährung deutlich. Viele Ärzte wüssten viel zu wenig über das Thema. „Aber wir können ihnen die Fortbildung nicht vorgeben und auch die Inhalte nicht festlegen“. Er selbst, so Wahl weiter, habe den Blickwinkel auf Mangelernährung bislang noch zu wenig eingenommen und wolle das Thema in Zukunft öfters platzieren.

„Wir haben für jeden einzelnen Bewohner Verantwortung aufgrund unseres Menschenbildes“ machte der Vorstand Altenhilfe der Samariterstiftung, Dr. Eberhard Goll deutlich. Dabei befinde man sich im Spannungsfeld zwischen dem alten Menschen mit seinem Recht auf Selbstbestimmung, dem Hausarzt mit der Therapiehoheit, den Einrichtungen und den per Gesetz geregelten Rahmenbedingungen auf Seiten der Träger. Gerade bei der Magensonde zeige sich die Verantwortung, der man sich immer wieder neu stelle: „Wir versuchen, Sonden möglichst zu vermeiden“, machte Goll deutlich. Laut einer Erhebung aus dem Jahr 2002, die der Vorstand auch heute noch für gültig hält, leben fünf Prozent der Bewohner in Pflegeheimen der Samariterstiftung mit solch einer Magensonde. Dabei sei die Hürde, bis ein solcher Eingriff vorgenommen werde, sehr hoch. Auch wenn eine Sonde gelegt sei, versuche man weiterhin, den Betroffenen Essen auf konventionellem Wege zu geben. „Wir dürfen nicht locker lassen im Einsatz für den Bewohner“, appellierte Eberhard Goll. Schließlich liege den Mitarbeitenden jeder einzelne Bewohner am Herzen. An die Ärzte wandte er sich mit dem Wunsch, sie mögen sich gut informieren, welche Maßnahmen in Ordnung seien und an die Kassen, sie sollten sich stärker mit dem Thema Mangelernährung auseinander setzen.

Die Sicht der Angehörigen

Dass Angehörige alter Menschen, die ins Heim kommen, oft zuerst bei sich selbst den Fehler suchen, wenn sich der Gesundheitszustand verschlechtert, gab Ide Schneider vom Landesseniorenrat zu bedenken. „Sie denken bei Gesichtsverlust zuerst an Heimweh“ und oft gehe einfach alles viel zu schnell. Deshalb würden sich die Angehörigen oft gegenüber den Pflegemitarbeitenden zunächst auch nicht äußern. Bei vielen Besuchen in Heimen habe sie mitbekommen, dass die Betroffenen selbst oft ihren Angehörigen verböten, sich beim Pflegepersonal zu beschweren, wenn sie unzufrieden sind – nach dem Motto: „wenn Du etwas sagst, dann muss ich es büßen“. Hier sieht Schneider bei einem gesetzlichen Betreuer große Vorteile: er spreche Probleme auch ohne den Auftrag der Betroffenen an. Den gesetzlich garantierten Heimbeirat hält die Vertreterin des Landesseniorenrates für nur bedingt leistungsfähig, weil für die hochaltrigen Personen die Themen wie Qualitätsmanagement und Kosten einfach zu komplex seien. „Mangelernährte haben keine wirkungsvolle Interessensvertretung“ brachte es Schneider auf den Punkt. Nach ihrer Erfahrung seien die Einrichtungsvertreter oft nicht glücklich, wenn sich auch Personen von außerhalb in den Heimbeiräten engagieren, denn sie würden entsprechende Infos ja auch in die Öffentlichkeit tragen und Probleme benennen. Eine Einschätzung, die die beim Fachtag vertretenen Einrichtungsleiter der Samariterstiftung nicht teilen konnten. Externe Personen in Heimbeiräten seien dort ausdrücklich erwünscht und auch bereits aktiv. Vieles an Austausch finde aber im alltäglichen Dialog mit den Bewohnern statt.

Ob „wir das richtige System haben“ fragte sich im anschließenden Podiumsgespräch Dr. Eberhard Goll. Wenn wie bislang jeder Bewohner seinen Hausarzt mitbringe, dann stoße man immer im Pflegealltag wieder an seine Grenzen, gebe es mehr Schnitt- als Kontaktstellen. „Wir versuchen, die Ärzte zu „erziehen“, aber nicht alle wollen“. Eine Erfahrung, die auch Dr. Bühler teilt, der betonte, dass das Thema Mangelernährung erst allmählich von den Ärzten entdeckt werde. Wenig Komplikationen gibt es seiner Einschätzung nach dann, wenn in Pflegeheimen die Kommunikation stimmt und der Arzt ins Pflegeteam integriert ist.

Über neue Konzepte in der Pflege nachdenken

Angela Krohmer, Dienststellenleiterin im Tübinger Haus am Österberg forderte, über neue Konzepte in der Pflege nachzudenken. Nachdem jahrelang Wahlmenüs das „non plus ultra“ gewesen seinen, wisse man heute, dass die alten Menschen „Rührei mit Kartoffel und Spinat viel lieber essen“, wenn sie die Mahlzeit selbst mit gestaltet haben. Immer abstrakter sei das Essen für die Bewohner in den Jahren geworden, immer weiter entfernt von ihren Bedürfnissen. „Der beste Weg ist das gemischte Konzept“, so Jürgen Brüggemann. Wichtig sei es, dass die Menschen „wieder Lust am Essen bekommen“. Werde zum Beispiel im Wohnbereich auch gekocht, so spreche das die Sinne an und führe zu einem besseren Appetit. „Dann kann es auch passieren, dass Bewohner ungewollt zunehmen“:

Während sich Ide Schneider dafür einsetzte, dass der Wunsch, möglicherweise eine Magensonde verordnet zu bekommen, Teil der Patientenverfügung wird, machte der Pfleger Stefan Link deutlich, dass die Sonde „auch ein Segen“ sein könne, zum Beispiel um die Flüssigkeitsaufnahme bereits dann zu unterstützen, wenn der alte Mensch zwar noch in der Lage ist, selbst zu trinken, aber viel zu wenig Flüssigkeit zu sich nimmt. „Aber“, so Link, „die Entscheidung darüber muss natürlich beim Arzt liegen“.

Weitere Informationen: Jürgen Uhl, Referent Altenhilfe der Samariterstiftung, Telefon 07022-505-205, juergen.uhl@samariterstiftung.de